自體脂肪顆粒注射移植的研究進展

 

自體脂肪移植注射隆胸術較為理想的組織填充材料,其取自自身其他部分的脂肪,效果自然,但技術條件要求非常高。

 

自體脂肪移植的組織相容性優於人工組織替代品以及異體異種材料,沒有免疫排斥現象,是理想的組織填充材料。對於部分受術者重塑體形可謂一舉兩得。同時,採用脂肪移植的方法不會留下瘢痕,因此自體脂肪移植是前景十分廣闊的組織填充方法。現就自體脂肪移植隆乳術的國內外相關文獻綜述如下。

自體脂肪移植的歷史回顧

 

1889Vander Meulen首次運用人體自體脂肪組織進行移植,Brunings1911年報導用注射器注射少量脂肪糾正軟組織凹陷。由於移植脂肪無法預料的高吸收率和低存活率,自體脂肪移植在半個多世紀中沒有突破性進展。Ellenbogen[1]1986年採用顆粒狀脂肪移植治療顏面部凹陷及外傷後組織缺損均取得良好效果。之後,Bircoll[2]1987年首次報導用脂肪注入的方法來增大乳房。近年來,通過改進注射器械及技術,自體脂肪移植已經成為填充組織凹陷的理想方法。

 

顆粒脂肪抽吸技術

 

1、脂肪抽吸方法的選擇

  

  隆乳所需脂肪顆粒量較大,同時要求其結構完好,且對脂肪抽吸的裝置和技術有一定的要求。超聲波吸脂可使脂肪破壞、液化,不能作為填充材料。後來出現了幹性技術和濕性技術,前者可以精確地判斷抽出的脂肪量,定位準確,但出血多,患者疼痛明顯,可以適用於少量的脂肪移植,但對隆乳這類對填充組織需求量大的手術並不適合;後者可溶解脂肪細胞膜,對脂肪細胞不利。

 

  目前臨床上採用最多的是應用腫脹技術進行脂肪抽吸,此法既可以獲得結構完好的脂肪細胞,又可減少出血和疼痛[3]Lewis[4]等認為用注射器抽吸脂肪無死腔,且有液體緩衝,對抽吸脂肪及皮下脂肪損傷都較小,且注射器抽吸脂肪是在密封的系統內進行,可減少脂肪污染的機會,是脂肪移植獲取脂肪的較好方法。

 

2、脂肪抽吸的部位和層次

 

  一般來說,深層脂肪存在的部位,是局部脂肪容易發生堆積的部位[5],深層脂肪細胞較淺層肥大更為明顯,且深層脂肪細胞為代謝不活躍的細胞,一旦形成則難以消失,因此是移植脂肪顆粒良好的供區。如臀部、腹部、股外側、後腰部等部位的深層脂肪發達,是供應脂肪量較大的最佳部位。目前大多數學者認為,對於脂肪抽吸的層次應由深到淺,先用大直徑(56mm)的吸頭吸取深層脂肪,再改用小直徑(23mm)的吸頭抽吸淺層脂肪,以不損傷真皮下血管網為度,一般至少保留11.5cm皮下脂肪。

 

3、抽吸脂肪顆粒的處理

 

  作為隆乳填充材料的脂肪顆粒應當完整,故移植前要經過純化[6],注射前需去除其中混雜的血液、腫脹液、破碎的脂肪細胞以及纖維組織。在臨床的技術操作中,採用脂肪濃縮技術,是減少脂肪吸收的關鍵因素[7].在製備脂肪顆粒的過程中,應當常規去除小團塊組織,避免堵塞針頭,造成注射困難和不均勻。目前,純化脂肪的方法主要有4種:

 

  (1) 過濾純化法[8]:以幾層紗布作為濾器,用生理鹽水反復沖洗過濾。

  (2) 靜置分層純化法[9]:將抽吸的脂肪顆粒混合物靜置分層後,去除上層脂滴及下層混有血液腫脹液,獲得中層較純淨脂肪顆粒。

  (3) 漂洗純化法[8]:將抽吸的脂肪顆粒混合物放入容器內,以生理鹽水沖洗,撈取上層飄浮脂肪顆粒。

  (4) 離心純化法:將脂肪顆粒混合物以離心機離心後,獲得中層純淨脂肪顆粒。此法可以較多地去除雜質而獲得高純度的脂肪顆粒。

 

4、脂肪顆粒注射

 

  目前得到普遍認同的觀點是[10]

  (1) 脂肪移植移植脂肪顆粒時,脂肪應被注射成""狀或""狀,並避免注射成大的團塊而導致形成血供不佳、脂肪被液化吸收的結果。(2) 應嚴格遵守無菌操作。(3) 關於脂肪顆粒的注射量,各學者的研究結果不一。在早期,注射的脂肪量較少,一般單側乳房不超過30ml,每2周注射1次。但由於注射次數過多,患者難以接受,遂逐漸增大單次注射量,最多每次單側乳房可注射200ml2個月1次,甚至單側乳房最大注射量可達305ml[11],但療效欠佳,主要是術後脂肪的吸收,經過2個月後,注射的脂肪幾乎全部被吸收[12]。日本周哲男報導,每側乳房最大注射量為200ml。國內戚可名認為[13],單次單側乳房脂肪顆粒的注射量不應超過80ml

 

  注射量雖甚為重要,但注射的方式即均勻分佈而不是堆積在同一部位則更為重要。Ribrio報導每個乳腺小葉間隙只注射1.5ml,國內文獻報導3.5ml[13]。具體操作方法主要有:

 

  (1) 多部位多層次點狀注射法[14],將脂肪顆粒以多個點注射至乳房,此法的優點是:部位分散、受植皮部位血管床豐富,故有利於脂肪細胞成活,減少脂肪顆粒的吸收。

 

  (2) 單點多層次線狀注射法[15],在乳房內反復進行穿刺,形成多個放射狀的隧道,由遠端到近端將脂肪顆粒呈線狀注入隧道內,要求線條要細,這樣做的目的是避免脂肪細胞堆積成團。此方法的優點是移植物分散,周圍營養易於滲入、血管易於長入,從而脂肪易於成活。

 

  (3) 直接注射法,將脂肪顆粒直接注射至移植部位,此法脂肪顆粒易於聚積成團,組織液不易滲入,容易吸收壞死,已較少有人採用。

 

5脂肪移植後的成活機制

 

  對於脂肪移植顆粒的生物學行為,眾多學者進行了研究並有了新的進展。關於脂肪移植後脂肪細胞的生存,目前有兩種觀點,即宿主取代論和細胞成活論。宿主取代論認為,宿主細胞吞噬降解脂肪細胞釋放的脂質,成為新的脂肪細胞,脂肪移植的脂肪細胞不能存活並逐漸消亡,最終被組織細胞全部替代或被纖維組織包裹,但能夠維持一定的三維結構[16]

 

  細胞成活論認為,脂肪游離移植後,靠近血運的脂肪細胞能成活[17]Illouz[5]認為,這些活的脂肪細胞被注入人體組織中,能在血運建立前因組織液的滲透作用而得到營養,實際上類似脂肪細胞培養基的作用,(組織液實際上類似脂肪細胞培養基的作用)使脂肪細胞存活下來。脂肪移植後的脂肪顆粒細胞早期處於缺血狀態,釋放脂滴於細胞間,切片中呈囊腔樣改變。

 

  脂肪細胞聚集呈條索狀及團塊狀,在缺氧的情況下退化為成前脂肪細胞[18] Peer[19]的研究也支持了同樣的觀點。Billings[20]假設前脂肪細胞比成熟脂肪細胞對損傷、缺血和缺氧的耐受性較強,當供血供氧充分時,這些前脂肪細胞將進一步分化為成熟的脂肪細胞[18]

 

6脂肪移植後脂肪存活的條件

 

  Illouz[5]認為,脂肪顆粒是彼此分散的脂肪細胞,而不是成塊的組織,這些細胞移植後在建立血液迴圈之前,要通過周圍的組織液和血漿的滲透獲得營養、保證存活,因此,脂肪移植脂肪細胞要和受區有足夠的接觸面積,脂肪細胞損傷小,受區的血供豐富,則細胞易於存活。

 

  凡是與機體組織接觸面積較大的脂肪移植區,即原有乳房較大者,其脂肪生存率較高,體積縮小程度也較小。Carraway[21]認為無創獲得脂肪和脂肪濃縮是脂肪移植體存活的關鍵。

 

7、提高脂肪存活率的方法

 

  多數學者認為,脂肪移植術後一年的吸收率可達50%,因此降低移植後的吸收率一直是關於顆粒脂肪移植相關研究的熱門問題。抽吸時減少脂肪細胞的損傷,增加活性細胞的數量,其次做到少容量脂肪顆粒,多間隙注射,防止堆積,同時包紮適當,使活性脂肪細胞和受區血管床緊密結合以利成活。沖洗液用抗生素生理鹽水沖洗或加入慶大黴素,、地塞米松及胰島素。

 

  有人[17]主張[17]用胰島素處理脂肪顆粒,或口服維生素E,以增加脂肪細胞對缺血缺氧的耐受力。維生素E有利於脂肪的維持和生存,胰島素可阻止脂肪降解,誘導成纖維細胞攝取游離脂質,轉化成為脂肪細胞。鹼性成纖維細胞生長因數(BFGF)有促血管生成的作用,有明顯促進血管內皮細胞分裂和增殖作用,在早期提供移植物充分血供,從而使移植物的生存條件得到保證。

 

  較高濃度的鹼性成纖維細胞生長因數(BFGF)(10ng/ml)對前脂肪細胞的增殖和分化可能起促進作用,低濃度(1ng/mlbFGF則抑制前脂肪細胞的分化。加入bFGF的移植脂肪顆粒生長良好,6個月後體積可維持70%左右[22]。但這些方法都沒有證實是維持脂移植體生存的有效途徑。

 

8脂肪移植後的併發症及處理

 

  脂肪移植脂肪的吸收:脂肪顆粒注射移植後存在不同程度的吸收,脂肪移植後,成活率僅靠估計,有實驗結果顯示[18],移植後3個月內其體積明顯減少,46個月基本趨於穩定。

 

  臨床實驗證明[20],人體脂肪移植後,吸收率明顯低於動物的吸收率,一般為30%40%Chajelin Benazpuen認為[23]移植後成活率可達30%60%Dolsky認為68個月存活率至少在50%以上, 戚可名[13]等通過動物實驗表明脂肪移植後的脂肪顆粒吸收率約為40%,認為在臨床上過度矯正30%是必要的。一般認為[18]脂肪移植後的體積的減少主要與下列因素有關:

 

  (1) 移植過程中脂肪細胞的損傷;

  (2) 受區早期血供迴圈建立的情況;

  (3) 移植量和受區面積的影響;

  (4) 基底條件對移植脂肪的影響。

  

  為減少吸收和彌補因吸收造成的術後效果不理想的情況,應當採用恰當的手術方法,過度矯正。但一次脂肪的注入量仍在探討之中,尚無一致意見。

 

  脂肪液化:有學者認為[24],因注入失活的脂肪細胞過多,或注入脂肪不均勻,同一層次同一部位脂肪注入過多,未能與移植床廣泛接觸,而自行聚集成塊,周邊組織可能成活,中央區則逐漸壞死、液化;或移植床脂肪損傷嚴重,出現血腫、感染等,影響了注入脂肪的成活,造成脂肪的壞死、液化。

 

  若液化的脂肪未能在受區很快地吸收,則液化區在逐漸增多增大時,出現液體流動感,特別是在皮膚淺表區更較明顯。故注射脂肪應盡可能分層次均勻注射,避免同一部位注入過多,要使注入的脂肪充分與移植床接觸,以期最大可能地接受移植床提供的營養而成活。

 

  脂肪的沖洗、篩選要輕柔仔細,使注入的脂肪為純淨而有活力的脂肪顆粒。發生脂肪液化時,可穿刺抽出液體,也可用抗菌素沖洗,然後加壓包紮。若液化區較大,則需負壓引流。

 

  囊性樣變:移植的脂肪量過大,與依賴存活之基底床的比例失調,則會因缺血缺氧而液化。在早期壞死灶尚未液化時,由於炎症和纖維包裹反應,可表現為較硬的實性包塊,伴有疼痛。

  

  當壞死灶液化形成囊腔時,可有囊性感。其囊膜內含有黃色油性液體及"珍珠"樣脂肪小球[25-26],囊腔大約於術後3個月形成。因長期脂肪壞死、液化,加之脂肪變性纖維化、鈣化成完整的囊壁,其囊壁逐漸分泌的液體,可使腫塊增大。

 

  防止囊性樣變的關鍵是脂肪移植早期營養需求量不超過基底床所能提供的範圍。已形成的囊性樣變可待囊壁形成後,通過手術摘除,術後加壓包紮。

 

  乾酪樣壞死灶:因注入脂肪細胞營養缺失,脂肪細胞逐漸失活鈣化,所形成的纖維硬結中的液化脂肪逐漸被吸收,鈣化的脂肪顆粒和纖維組織逐漸乾酪樣變。治療時需用吸脂管插入結節內將其吸出,或手術摘除。

 

  脂肪瘤:因注射的脂肪顆粒聚集成塊,刺激了宿主細胞轉化增生成脂肪瘤。因此注射脂肪顆粒要均勻,術後要將聚集塊揉捏散開。若已形成瘤樣增生,則只有切開組織將增生處削平或切除之。

 

  自體脂肪移植隆乳術近些年來已廣泛應用於臨床,但在如何切實提高脂肪移植體的生存率等許多方面,諸如,有利於存活的脂肪顆粒的體積,抽吸脂肪壓力和吸脂針孔徑的大小對存活率的影響,不同濃度bFGF、胰島素等干預因數對脂肪的影響及其間的相互作用,以及移植後的脂肪顆粒的演變等方面,還有待於進一步的探索。

 

近期關於前脂肪細胞培養移植及脂肪組織工程的實驗脂肪移植也提出了新的研究方向。

 

 

 

文章來源:李台生整形美容診所

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